重大傷病及癌症險－癌症併發症之理賠

重大傷病及癌症險－癌症併發症之理賠

轉載自 保險雲世代

發佈日期 : 2013年04月24日 撰文 : 陳忠興

【案例】

某乙於99年10月23日向保險公司投保癌症險三個單位，投保後二年，某乙因肝癌赴大陸進行換肝，出院後返回台灣，併在醫院進一步接受器官排斥的治療，出院後檢附排斥治療相關住院資料向保險公司申請理賠，保險公司拒絕癌症險的理賠是否有理？

【說明】

本案是典型的癌症險理賠常見的爭議案件類型，就消費者而言，它非常難區分一個治療，到底是癌症的直接治療，或只是癌症併發症的處理？或甚而是癌症的後遺症？但癌症險的住院理賠，目前保險業者有二種理賠方式，一種只有直接針對癌組織的治療才有理賠；另外一種則包括癌症的併發症也有理賠，消費者在購買癌症險時，必須弄清楚這一點，當然一分錢一分貨，併發症也理賠，理論上來說，當然保費會較貴一些。

到底什麼是併發症，什麼是後遺症，我們可以參考新光人壽的防癌護照終身健康保險附約條款第二條第六項，其定義癌症險附約所稱的「癌症併發症」，是指「被保險人因為惡性腫瘤組織（癌症）所直接引起的續發性病症。但因治療癌症的醫療行為（包括微創處置、手術治療、放射線治療、化學治療、免疫治療等）所產生之醫源性病症，或因治療癌症的醫療行為所致之機能障礙、虛弱、抵抗力弱化、感染等，係屬醫療行為之後遺症，不認定為本附約所約定之癌症併發症。」。意即併發症是指因癌症直接引起的續發性病症，後遺症則是因治療癌症的醫療行為所產生的醫源性病症或所導致的機能障礙、虛弱、抵抗力弱化或感染等。就新光此一保單來說，癌症及符合其定義的併發症住院可以理賠，但如屬後遺症則仍無法理賠。

根據筆者多年的理賠經驗，癌症發生併發症或後遺症是很常見的，尤其現在國人罹癌率如此之高，併發症是否理賠應該是是否購買該公司癌症險的焦點。不過癌症治療方式也會引致許多後遺症，例如化療後可能發生神經系統、心肝肺腎臟等機能問題或化療腦，所謂化療腦是指化療藥物在治療結束後仍會影響腦細胞，許多癌症患者在治療期間及剛治療完成的時候，有暫時的記憶力喪失、注意力難以集中、視力及癡呆等問題，也有部份的人此現象會持續下去。部份保險公司雖然癌症險理賠併發症，但後遺症仍不在理賠範圍，此部份如有住院需求，只能以一般的住院醫療險來填補損失，必須注意。

之前也存在著另一個爭議點，就是安寧病房住院是否屬於癌症險的住院，部份保險公司認定仍屬住院範圍而理賠，部份公司認為無積極治療不屬住院範圍而拒賠，不過主管機關在民國94年以函令要求保險公司，對於癌症保險商品住院醫療保險金之理賠申請，保險公司必須確實依據契約條款的約定辦理，如保險公司已於費率計算基礎反應入住安寧病房的發生率，則不得拘泥於條文的文義，而拒不理賠或另訂不同的給付標準與條件，是以目前已無是類的癌症險理賠爭議。

本案例肝臟移植為治療肝癌的方法之一，故理賠癌症險的住院保險金沒有問題，但因後續的排斥問題住院，則可能被解釋為併發症或後遺症，此時就必須審酌條款的約定來決定是否理賠。本案例是一實際訴訟案例，法院實務看法認為肝癌換肝與後續的排斥治療不可分割，強行區分為癌症治療與併發症治療，是玩弄文字，本案例法院判決，即使是條款不賠併發症的保險公司，仍須理賠。